Lengkapi daftar periksa ini untuk mengetahui apakah Anda memiliki lingkungan rumah yang aman untuk bayi Anda. Jika pertanyaan ini tidak berlaku untuk Anda, harap centang “Tidak berlaku”

1. Apakah Anda menidurkan bayi dengan posisi telentang?
   • Ya
   • Tidak
   • Tidak berlaku
2. Apakah Anda menidurkan bayi di ranjang bayi tersendiri?
   • Ya
   • Tidak
   • Tidak berlaku

Jika Anda tidak berbagi tempat tidur dengan bayi, silakan lanjutkan ke Q6

3. Jika Anda berbagi ranjang dengan bayi Anda, apakah Anda meletakkannya di keranjang untuk memisahkannya dengan Anda?
   • Ya
   • Tidak
   • Tidak berlaku
4. Jika Anda berbagi tempat tidur dengan bayi Anda, apakah dia punya selimut sendiri?
   • Ya
   • Tidak
   • Tidak berlaku
5. Jika Anda atau orang dewasa lain berbagi tempat tidur dengan bayi, apakah orang dewasa tersebut pernah mengonsumsi alkohol atau narkoba?
   • Ya
   • Tidak
   • Tidak berlaku
6. Apakah Anda tidur dengan bayi Anda di sofa?
   • Ya
   • Tidak
   • Tidak berlaku
7. Apakah bayi memakai pakaian ringan dan nyaman saat tidur?
   • Ya
   • Tidak
   • Tidak berlaku
8. Apakah Anda meletakkan benda (selain selimut) di tempat bayi Anda?
   • Ya
   • Tidak
   • Tidak berlaku
9. Apakah Anda menidurkan bayi Anda di atas benda lembut dan empuk seperti selimut, bantal lembut, karpet bulu domba atau bean bag?
   • Ya
   • Tidak
   • Tidak berlaku
10. Apakah ruang tidur bayi Anda berventilasi baik dengan suhu yang nyaman?
    • Ya
    • Tidak
    • Tidak berlaku
11. Apakah Anda menyediakan lingkungan bebas asap untuk bayi Anda?
    • Ya
    • Tidak
    • Tidak berlaku
12. Apakah jarak di antara tiang vertikal dari kasur bayi kurang dari 6 cm (2,5 inci)?
    • Ya
    • Tidak
    • Tidak berlaku
13. Apakah ukuran kasur pas dengan ukuran ranjang bayi tanpa ada celah?
    • Ya
    • Tidak
    • Tidak berlaku
14. Apakah tinggi pegangan ranjang bayi lebih dari 3/4 tinggi bayi?
    • Ya
    • Tidak
    • Tidak berlaku
15. Pernahkah Anda membiarkan bayi sendirian di sofa atau kasur tanpa pelindung (meski hanya sebentar)?
    • Ya
    • Tidak
    • Tidak berlaku
16. Apabila Anda menempatkan bayi Anda pada kereta bayi, sudahkah Anda mengikat tali pengaman dan mengunci rodanya?
    • Ya
    • Tidak
    • Tidak berlaku
17. Apakah Anda memakai bak mandi plastik untuk memandikan bayi?
    • Ya
    • Tidak
    • Tidak berlaku
18. Saat bersiap memandikan bayi, apakah Anda menuangkan air dingin dulu sebelum air panas dan menguji suhu air dengan siku?
    • Ya
    • Tidak
    • Tidak berlaku
19. Apakah Anda selalu menjauhkan bayi Anda dari air panas?
    • Ya
    • Tidak
    • Tidak berlaku
20. Apakah semua peralatan makan (termasuk botol susu, dot, jepitan) disterilkan sebelum digunakan?
    • Ya
    • Tidak
    • Tidak berlaku
21. Apakah setiap makanan formula baru dibuat?
    • Ya
    • Tidak
    • Tidak berlaku
22. Apakah Anda memanaskan kembali susu dalam oven microwave?
    • Ya
    • Tidak
    • Tidak berlaku
23. Apakah Anda memeriksa suhu ASI sebelum menyusui bayi? (termasuk susu formula atau ASI hangat)
    • Ya
    • Tidak
    • Tidak berlaku
24. Apakah Anda menyangga botol atau meninggalkan bayi sendirian ketika sedang makan?
    • Ya
    • Tidak
    • Tidak berlaku

Kondisi yang diinginkan

1. Ya
2. Ya
3. Ya
4. Ya
5. Tidak
6. Tidak
7. Ya
8. Tidak
9. Tidak
10. Ya
11. Ya
12. Ya
13. Ya
14. Ya
15. Tidak
16. Ya
17. Ya
18. Ya
19. Ya
20. Ya
21. Ya
22. Tidak
23. Ya
24. Tidak

Selamat jika jawaban Anda sama dengan kondisi yang diinginkan. Anda telah menyediakan lingkungan yang aman bagi bayi Anda. Jika salah satu jawaban Anda ‘Tidak Berlaku’, Anda harus masih harus memperhatikan situasi karena itu bisa saja terjadi di masa mendatang. Jika ada jawaban Anda yang bertentangan dengan kondisi yang diinginkan, harap lakukan tindakan yang tepat untuk memastikan keselamatan bayi Anda.