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有关与婴儿同睡的争论

医护人员不时遇到家长苦思有关婴儿睡眠的安排。宝宝应睡在婴儿床或是与家长睡在一起？两者有何利弊？医护人员作出建议时，如何在科学实证与家长需要之间取得平衡？

何谓与婴儿同睡？

与婴儿同睡可以指照顾者与婴儿同睡一室或是睡在同一平面如床、沙发、椅子等^1,2,3。本文所谓与婴儿同睡是指后者。

与婴儿同床睡有多常见？

大量的研究皆显示与婴儿同床睡十分普遍。

• 根据美国疾病控制与预防中心 2014年有关婴儿睡眠行为的研究，显示美国的父母约有19.5%总是或常常与婴儿同床睡⁴；而非拉丁美洲裔的亚裔人士与婴儿同床睡的百分比居首位。
• 在英国，Blair (2004)⁵发现近半数参与研究的父母与婴儿同床睡，较近期的研究(Ball, 2016)⁶亦发现母亲间中与婴儿一起睡及经常同床睡均占参与研究者的28%。
• 在中国，一个有关上海一至廿三个月大孩子的流行病学研究显示约58%的父母与孩子同床睡。经常同床而睡的情况按孩子的年龄显著上升，由一个月大时44%升至23个月大时的72%⁷。其中61%的孩子拥有自己的睡房但父母不想让孩子晚间独自睡觉。
• 一个有关初生至3岁大孩子睡眠的网上调查发现越南、泰国、印度和印度尼西亚比其他亚洲和西方国家的父母更常与孩子同床睡﹝70-84%﹞⁸。

为何与婴儿同床睡？有什么好处？有何科学实证？

Ward (2015)⁹对34份文献进行系统性评论，发现父母与婴儿同睡的主要原因包括便于母乳喂哺、给予婴儿情绪上及生理上的安慰、有助婴儿和父母的睡眠、可以密切响应婴儿的需要、有助亲子连系及作为文化习俗﹝例如印度、墨西哥及土著家庭等﹞。

其中母乳喂哺乃最常见的原因^{9, 10}。研究指出与婴儿同睡有助婴儿较频密的吸吮，整体较长的吸吮可提升及维持奶量^{11, 12}。以往及近期一个横向研究均显示，与婴儿同床睡的母亲较同室而非同床的妈妈，有较大机会做到全或部份母乳喂哺¹³; 另一个大型的纵向研究显示同床而睡有利持续母乳喂哺，而当中经常同睡效果亦最佳¹⁴。不过同床而睡只是有利母乳喂哺的众多因素之一，其中妈妈喂哺母乳的意向亦是重要因素⁶。

同床而睡与婴儿猝死症的风险：学术权威有何建议？

婴儿猝死症是指婴儿突然死亡，即使透彻地检查死因也未能找出原因。¹ 此症是与睡眠相关的婴儿死亡的主因¹⁵，背后相关的因素亦较复杂³。

在香港，婴儿猝死症的发病率在1987年时由每1000人约0.29人，而于1999至2002年时则为0.16人，¹⁶情况较外国低﹝例如英国在2015年婴儿的不明死亡率约0.31人﹞¹⁷。社会福利署最新的《儿童死亡个案检讨报告》¹⁸ 显示2006至2013年约有24个婴儿突然死亡事故﹝Sudden and Unexpected Death in Infancy﹞，可能与同床睡或睡眠安全有关。

英国的国家卫生与保健研究所﹝National Institute for Health and Care Excellence, NICE﹞于2014年的《产后护理临床指引37篇的附录》³ ，及美国儿科学院2016年有关婴儿猝死症和其他与睡眠有关的建议¹，均显示同床睡与婴儿猝死症有关^1,3， 并提出下列情况或会增加风险：

• 同床睡的婴儿是早产婴、出生体重低^{1, 3}或4个月大以下¹
• 婴儿与吸烟者同睡^1,3 或母亲在怀孕期间吸烟¹
• 同睡者因疲倦¹ 、服药或饮酒^1,3以致较难醒来
• 同睡在柔软的沙发、水床、旧床褥、躺椅、扶手椅或床上有松软的枕头或被褥¹

NICE指引委员会提出相关研究的困难。病例对照的研究方法往往因参与者回忆相关经验时的偏差及测量偏差等混杂因素而可能影响了结果；因此同床睡与婴儿猝死症之间的因果关系不能只建基于现时低质量的科学实证。猝死症虽不常见，但考虑到其严重性，指引委员会仍然会承认较低质素的科学证据。

母乳喂哺能否减低婴儿猝死症的风险？

同床睡常与母乳喂哺关连。其中一观察研究¹⁹显示同床睡的授乳母亲较非同睡的有不同的睡眠表现。不常同床睡及非母乳喂哺的妈妈较常背着婴儿睡，而经常同床睡的授乳妈妈睡得较贴近婴儿，也较快回应婴儿。但由于该研究方法及样本的局限性，研究结果的普遍性存疑。

母乳喂哺已知可有效预防婴儿猝死症，全母乳喂哺的保护能力更佳。¹ 但美国儿科学院报告²⁰引述一份对荷兰人的对照研究²¹发现无论是否喂哺母乳，与4个月大或以下婴儿同床睡而出现婴儿猝死症的风险相若，意味着母乳喂哺未能减低因同床睡而出现婴儿猝死症的风险。而NICE指引委员会亦提出现时缺乏科学实证确立同床睡、母乳喂哺及婴儿猝死症之间的关系，所以难以评论母乳喂哺的相关作用。

同睡与否，医护人员应如何作出建议？

同室而睡是指在出生首年﹝尤其是首六个月﹞的婴儿靠近但与父母分隔开睡，这有助母乳喂哺和照顾婴儿，亦可减低婴儿猝死症出现的风险¹。让婴儿睡在放于母亲身边的婴儿床是最安全的。若空间有限，可在父母床上放婴儿篮，让三个月大或以下的婴儿睡。

但有研究(Volpe & Ball, 2015) ²²显示父母由于各种原因未能跟从安全的睡眠措施，包括缺乏有关的知识、实行有关安全做法时遇到的困难﹝例如夜半时喂哺婴儿、安抚啼哭婴儿、居住空间有限等﹞及与文化习俗或父母的价值观有关。有学者⁶发现在英国，常与婴儿同床睡的母亲通常有大学学历及有较强意向去喂哺母乳，并视同床睡为有助夜半喂哺。如医护人员未能了解他们的价值观、意愿及前述的困难，任何睡眠安全建议皆可能被忽视或否定。而NICE委员会³亦强调同床睡也可能是无意的安排。

医护人员须审慎对父母作出指导，了解他们对婴儿睡眠的安排和相关具体情况，提供以下充分的数据以助他们作出适当的决定^23,24：

1. 明白同床睡可带来的好处，例如便于喂哺母乳、实时响应婴儿发出的信号
2. 帮助父母明白同床睡可带来的危险
3. 对可能有意或无意与婴儿同床睡的父母，要采取减低风险的措施；包括：
   • 产前产后戒烟
   • 远离酒精和药物
   • 避免与早产、出生体重低或4个月大以下的婴儿同睡

还有其他广为人知及可减低婴儿猝死症风险的建议，例如让婴儿仰睡，床铺要结实而不松软，避免睡在沙发或椅上。

重要信息

医护人员应让父母和照顾者认识什么是安全的睡眠环境，以及与婴儿同床共睡的好处和风险。与婴儿共睡一室，既可减低婴儿猝死症发生的机会，也方便喂哺母乳和照顾婴儿。若父母选择与婴儿睡在一起，他们应采取有效的方法，以减低同床共睡的风险。

以下是相关的参考资源：

• 〈你的初生宝宝安全吗？〉有助父母审视家居环境及安全措施，亦有助与医护人员间的沟通
• 〈给宝宝一个安全环境〉
• 视像信息〈婴儿安全睡姿与环境 时刻紧记全靠你〉
• 〈预防婴儿猝死症〉
• 〈爱•从母乳开始〉
• Infant Safe Sleep@ Campaign (US), Raising Children Network (Australia), Zero to Three (US)
• Co-sleeping and SIDS: A guide for health professionals (Infant Sleep Information Source/ UNICEF The Baby Friendly Initiative) https://www.unicef.org.uk/babyfriendly/wp-content/uploads/sites/2/2016/07/Co-sleeping-and-SIDS-A-Guide-for-Health-Professionals.pdf
• Caring for your baby at night: A guide for parents (UNICEF Baby Friendly Initiative) https://www.unicef.org.uk/babyfriendly/baby-friendly-resources/leaflets-and-posters/caring-for-your-baby-at-night/

参考

1. AAP Task Force on Sudden Infant Death Syndrome. (2016). SIDS and other sleep-related infant deaths: updated 2016 recommendations for a safe infant sleeping environment. Pediatrics, 138(5), e20162938. Retrieved from http://pediatrics.aappublications.org/content/138/5/e20162938
2. Mindell, J. A., & Owens, J. A. (2015). A clinical guide to pediatric sleep: diagnosis and management of sleep problems. Lippincott Williams & Wilkins.
3. National Institute for Health and Care Excellence. (2014). Addendum to clinical guideline 37, postnatal care.
4. U.S. Department of Health and Human Services, Health Resources and Services Administration, Maternal and Child Health Bureau. (2014). Child Health 2014. U.S. Department of Health and Human Services. Retrieved November 24, 2017 from https://mchb.hrsa.gov/chusa14/health-status-behaviors/infants/safe-sleep-behaviors.html
5. Blair PS, Ball HL. (2004). The prevalence and characteristics associated with parent–infant bed-sharing in England. Archives of Disease in Childhood 89, 1106-1110.
6. Ball, H. L, Howel D., Bryant A., et al. (2016). Bed-sharing by breastfeeding mothers: who bed-shares and what is the relationship with breastfeeding duration? Acta Pediatrica, 105, 628-634.
7. Jiang, F., Shen, X. M., Yan, C. H., Wu, S., Jin, X. M., Dyken, M. and Lin-Dyken, D. (2007). Epidemiological study of sleep characteristics in Chinese children 1-23 months of age. Pediatrics International, 49(6), 811-816. doi: 10.1111/j.1442-200X.2007.02449.x
8. Mindell, J. A., Sadeh, A., Wiegand. B., How, T. H. & Goh, D. Y.T. (2010). Cross-cultural differences in infant and toddler sleep. Sleep Medicine, 11, 274-280.
9. Ward, T. C. S. (2015). Reasons for mother–infant bed-sharing: A systematic narrative synthesis of the literature and implications for future research. Maternal and child health journal, 19(3), 675-690.
10. Ball, H. L. (2002). Reasons for bed-share: why parents sleep with their infants. Journal of Reproductive and Infant Psychology, 20(4), 207-221.
11. McKenna, J. J., Mosko, S. S. & Richard, C. A. (1997). Bedsharing promotes breastfeeding. Pediatrics, 100, 214-219.
12. Ball, H. L., Ward-Platt, M. P., Heslop, E., Leech, S. J. & Brown, K. A. (2006). Randomised trial of mother-infant sleep proximity on the postnatal ward: implications for breastfeeding initiation and infant safety. Archives of Disease in Childhood, 91, 1005-1010.
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18. Third Report of the Child Fatality Review Panel (August 2017). Social Welfare Department, HKSAR.
19. Young, J. (1999). Night-time behaviour and interactions between mothers and their infants of low risk for SIDS: a longitudinal study of room sharing and bedsharing. PhD thesis, Institute of Infant and Child
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20. AAP Task Force on Sudden Infant Death Syndrome. (2016). Technical Report to SIDS and Other Sleep-Related Infant Deaths: Evidence Base for 2016 Updated Recommendations for a Safe Infant Sleeping Environment. Pediatrics. 138(5), e20162940
21. Ruys, J. H., de Jonge,G. A., Brand, R., Engelberts, A. C, and Semmekrot, B. A. (2007). Bed-sharing in the first four months of life: a risk factor for sudden infant death. Acta Paediatrica, 96(10), 1399-1403.
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23. Russell, C. K. and Ball, H. L. (2015). Bed-sharing, co-sleeping and parent education: a time for change. International Journal of Birth and Parenting Education, 2(2), 19-20.
24. Ball, H. L. (2015). Empowering families to make informed choices about sleep safety. British Journal of Midwifery, 23(3), 164-165.